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Traitement
symptomatique et épurateur Traitement symptomatique et épurateur L’ingestion volontaire d’un insecticide OP, l’exposition à un NOPs constituent une urgence médicale. La prise en charge associe le traitement symptomatique des défaillances vitales parallèlement à la décontamination et au traitement spécifique. La protection du personnel soignant est le premier temps indispensable (vêtements, masque). Les intoxiqués doivent être sortis de l’ambiance contaminée. Dans le cas général, la décontamination cutanée comprend le déshabillage et le lavage soigneux et prolongé à l’eau savonneuse. La décontamination oculaire nécessite un lavage à l’eau tiède, prolongé durant 15 minutes. Dans un contexte d’attentat chimique par NOPS, gants en butyle, combinaison légère adaptée, masque à cartouche A2B2P3… sont nécessaires. La décontamination des victimes est assurée par le déshabillage, l’utilisation de poudres adsorbantes (poudre pulvérulente : terre de foulon, talc voire farine) suivi d’une élimination mécanique (au gant sec…). Les solutions de décontamination les plus efficaces sont à base d’hypochlorite de sodium, en pratique de l’eau de Javel diluée (une concentration à 0,8% correspond à un volume d’eau de Javel dilué (dans le commerce, diluée à 9%) dilué dans 10 fois son propre volume. A défaut la douche à grande eau prolongée durant 15 minutes est un bon moyen de décontamination. Le traitement symptomatique associe : oxygénation, aspiration bronchique répétée, ventilation mécanique, remplissage vasculaire, utilisation d’amines vasopressives, correction des troubles hydro-électrolytiques… De fortes doses de diazépam peuvent être requises pour contrôler les convulsions. Le suxaméthonium et mivacurium (métabolisés par les cholinestérases plasmatiques) sont théoriquement contre-indiqués. Lors d’une ingestion, l’intérêt de l’épuration digestive est à discuter. L’efficacité du lavage gastrique n’a pas été démontrée, mais s’agissant d’un toxique fonctionnel pouvant mettre en jeu le pronostic vital, il peut être pratiqué, dans l’heure suivant l’ingestion. La présence d’un solvant associé nécessite une intubation préalable. L’administration de charbon activé (25 à 50 g) peut compléter l’épuration digestive bien que la capacité du charbon activé à adsorber les OP ne soit pas démontrée. L’épuration extra-rénale est sans effet sur l’élimination du toxique. Le traitement spécifique le plus efficace résulte d’une combinaison de médicaments : benzodiazépine, atropine et pralidoxime. Traitement
symptomatique et épurateur C’est un antidote vrai des effets muscariniques de l’intoxication, partout disponible. L’atropine agit par compétition avec l’acétylcholine au niveau du récepteur muscarinique. Elle n’a pas d’effet sur le syndrome central, ni sur le syndrome nicotinique ni sur les cholinestérases inhibées. En pratique et après oxygénation, 1-2 mg chez l’adulte (0,02-0,05 mg/kg chez l’enfant) sont administrés par voie intraveineuse toutes les 10-15 minutes jusqu’au tarissement de la bronchorrhée, la levée du bronchospasme. L’accélération du rythme cardiaque est un signe plus tardif d’atropinisation ; la régression du myosis n’est pas un bon critère de jugement. L’atropinisation est à maintenir au moins 24 heures (bolus répétés ou perfusion de 0,02 à 0,08 mg/kg/h). Une surveillance en milieu de réanimation est nécessaire jusqu’à 48 heures après la dernière dose d’atropine. Les besoins en atropine sont généralement moins importants lors d’une intoxication par NOPs, traduisant la moindre intensité du syndrome muscarinique. Plus spécifique, un collyre à base de dérivés atropiniques (0,25-1%) a pu être utilisé pour traiter la douleur oculaire accompagnant les troubles visuels lors de l’attentat du métro de Tokyo. Traitement
symptomatique et épurateur C’est une oxime qui permet de réactiver les cholinestérases des récepteurs muscariniques, nicotiniques et centraux, en formant un complexe avec l’OP. L’action centrale est cependant limitée par le faible passage hémato-encéphalique. La pralidoxime est indiquée en présence d’une dépression respiratoire et d’une atteinte neuromusculaire. Synergique avec l’atropine, elle corrigerait les effets nicotiniques et muscariniques quand elle est administrée, au mieux dans les 24 à 48 heures (avant le phénomène de vieillissement). Aucune étude contrôlée n’a été réalisée pour démontrer l’efficacité de la pralidoxime. Chez l’adulte 1 à 2 g sont administrés par voie veineuse. Une vitesse d’injection inférieure à 0,5 g/min limite le risque d’effets secondaires (tachycardie, laryngospasme, bloc neuromusculaire). L’amélioration est obtenue en quelques dizaines de minutes, objectivée par l’arrêt des convulsions et des fasciculations, l’amélioration de l’état de conscience et de la réponse musculaire. Au besoin, la dose initiale peut être répétée 1 heure après. L’administration est poursuivie toutes les 4 à 6 heures ou au mieux par perfusion, parallèlement à celle de l’atropine, et jusqu’à une amélioration clinique stable, ce qui peut prendre avec les insecticides OP quelques jours du fait de leur élimination lente à partir du compartiment profond. Chez l’enfant une dose initiale de 25-50 mg/kg est recommandée, suivie d’une perfusion. L’intérêt de la pralidoxime lors d’une intoxication par carbamates reste l’objet de controverses du fait de la brève durée de l’inhibition des cholinestérases. Une publication a montré une augmentation de la toxicité lors de l’utilisation de la pralidoxime chez l’animal intoxiqué par du carbaryl. Chez l’homme, aucune donnée ne permet de se prononcer. Il semble licite de proposer la pralidoxime lors d’intoxications par carbamates sévères et résistantes à l’atropine, lors d’intoxications mixtes (organophosphoré-carbamate), ou lorsque devant un tableau cholinergique l’insecticide n’est pas identifié. La surveillance en milieu de réanimation est réduite à 24 heures après la dernière dose d’atropine. Le traitement par pralidoxime d’une intoxication par NOPs est indiqué dans les formes modérées à sévères, dès que disponible, à doses correctes (1-2 grammes à répéter éventuellement). La nécessité de poursuivre le traitement est évaluée au cas par cas. La durée du traitement est de l’ordre de 24 heures. L’oxime HI-6 est réputée plus efficace dans cette indication mais n’est pas disponible. Le
traitement auto injectable de l’armée comprend
l’association d’atropine (2 mg), de diazépam
(7,5 mg) et de pralidoxime (350 mg). De la pyridostigmine est administrée
préventivement. L’objectif de l’utilisation
de cet anticholinestérasique à courte durée
d’action est d’obtenir une saturation des AC (inhibition
de 25-30%), les rendant inaccessible à l’action des
OP. dernière
mise à jour : 16-03-2004 |
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